Укажите Ваш пол
*
Укажите Ваш возраст
*
Укажите Ваш район проживания (просьба указать улицу и номер дома)
*
Выберите уровень Вашего образования
*
Как бы вы оценили материальное положение вашей семьи
*
Сколько времени Вы проводите за пределами своего дома (на улице) в свой обычный рабочий день (включая работу, перемещения, посещения магазинов, культурные, спортивные мероприятия, и т.д.)?
*
Курите ли Вы, или курили раньше?
*
За последний год вы подвергались регулярному воздействию табачного дыма от курильщиков (пассивное курение)?
*
Курите ли Вы дома?
*
Как бы вы оценили состояние своего здоровья в целом?
*
Пожалуйста, укажите, какие из перечисленных заболеваний когда-либо были у вас диагностированы врачом?
*
Отметьте галочкой жалобы на здоровье, беспокоящие Вас в течение последних двух лет:
*
Как Вы думаете, что может быть причиной симптомов и жалоб, которые Вы указали?
*
Какие факторы окружающей среды в районе проживания, по Вашему мнению, могут влиять на Ваше здоровье и/или на появление симптомов, которые Вы указали?
*
В предыдущем вопросе Вы указали, что качество/загрязнение атмосферного воздуха может негативно влиять на Ваше здоровье; по Вашему мнению, какие именно параметры этого загрязнения оказывают такое влияние?
*
Пожалуйста, укажите, насколько вас беспокоят следующие условия проживания в вашем районе?
*
Плохая инфраструктура (далеко школы, мало зеленых насаждений, плохо ходит общественный транспорт и пр.)
Шум (дорожное движение, промышленность, самолеты, соседи, и пр.)
Высокая плотность населения (плотная застройка, сложности с парковкой, и пр)
Неухоженная территория (мусор на улицах, граффити, заброшенные дома и пр.).
Наличие ближе 200 м от дома ЛЭП, базовых станций сотовой связи, радио- и телевизионные передающие станции и пр.
Низкое качество питьевой (водопроводной) воды
Загрязнение воздуха (смог, пыль, запахи и пр.)
Как часто вы слышите внешний шум, находясь дома?
*
Как часто вы ощущаете посторонние запахи, находясь дома?
*
Когда в последний раз вы ощущали раздражающий запах
*
Насколько сильным является внешний шум, которые Вы обычно воспринимаете, находясь дома?
*
Насколько сильными являются внешние запахи, которые Вы обычно воспринимаете, находясь дома ?
*
Оцените по 10-балльной шкале, насколько Вас раздражают (мешают, беспокоят, злят, вызывают гнев) шум и запах, когда Вы находитесь дома. Если вы совсем не раздражены, выберите “0”, если Вы чрезвычайно раздражены, выберите "10", если вы находитесь где-то посередине, выберите число между 0 и 10, которое лучше всего показывает, насколько Вас раздражает данный фактор?
*
Что, по вашему мнению, является основным источником шума, когда Вы находитесь дома?
Что, по вашему мнению, является основным источником запаха, когда Вы находитесь дома?
В какой степени внешний шум раздражает Вас, когда Вы находитесь дома?
*
В какой степени внешний запах раздражает Вас, когда Вы находитесь дома?
*
Пожалуйста, опишите своими словами запах, который Вас наиболее раздражает (избегайте общих характеристик, таких как "противный", "едкий", и т.п., постарайтесь сформулировать конкретно, на что похож этот запах):
Пожалуйста, опишите своими словами шум, который Вас наиболее раздражает (избегайте общих характеристик, таких как "громкий", "раздражающий", и т.п., постарайтесь описать этот шум максимально конкретно):
Удовлетворяет ли Вас район проживания?
*
климат
развитость инфраструктуры: близость транспорта, школ, магазинов и пр.:
близость к месту работы
близость медицинского учреждения
качество медицинского обслуживания
Пожалуйста, оцените экологическую ситуацию в районе проживания
*
Отметьте какие действия и как часто Вы предпринимаете, когда сталкиваетесь с экологическими проблемами?
*
Обращаюсь с жалобами в государственные органы (Администрация города, Роспотребнадзор и др.)
Предъявляю жалобы руководству организации или людям, виновным в возникновении проблемы
Обсуждаю эту проблему с соседями, друзьями и родственниками или в соцсетях
Пытаюсь в максимальной степени, насколько это возможно, адаптироваться к ситуации
Использую освежители воздуха
Думаю о способах решения проблемы
Смиряюсь с ситуацией и просто терплю
Закрываю окна
Я не вешаю сушить бельё на улице (на балконе)
Иное (что именно)……..
Оцените справедливость высказывания по отношению к себе «Я стараюсь не использовать пахучие вещества в быту»
*
Насколько Вы согласны со следующим утверждением «Планируя отпуск, я сначала рассматриваю такие места, где риск контакта с загрязнителями воды и воздуха будет наименьшим»?
*
Часто ли в жизни Вашей семьи возникают ситуации, которые Вы считаете стрессовыми?
*
Отметьте, согласно собственным ощущениям, вариант ответа в каждой строке, определяющий Ваше состояние на данный момент времени
*
Почти во всем моя жизнь соответствует моему идеалу
Условия моей жизни превосходные
Я удовлетворен(а) своей жизнью
Я в основном достиг(ла) всего, чего хотел(а) в жизни
Если бы я мог(ла) прожить свою жизнь еще раз, я бы почти ничего в ней не изменил(а)
Далее приведён ряд утверждений, каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите один из ответов, который соответствует Вашему состоянию на данный момент. Старайтесь отвечать, не задумываясь, помните, что правильных и неправильных ответов у нас нет.
Я испытываю напряжение, мне не по себе
Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
Я легко могу присесть и расслабиться
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
У меня бывает внезапное чувство паники
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня то же чувство
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
Я испытываю бодрость
Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно
Я не слежу за своей внешностью
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут
принести мне чувство удовлетворения
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы