Ваш пол
*
Ваш возраст
*
В каком городе Вы проживаете постоянно? (просьба указать улицу и номер дома)
*
Выберите уровень Вашего образования (выберите,пожалуйста, один ответ)
*
Как бы вы оценили материальное положение Вашей семьи (выберите,пожалуйста, 1 ответ)
*
Сколько времени Вы проводите за пределами своего дома (на улице) в свой обычный рабочий день (включая работу, перемещения, посещения магазинов, культурные, спортивные мероприятия, и т.д.)?
*
Курите ли Вы, или курили раньше?
*
Курите ли Вы дома?
*
За последний год как часто вы подвергались регулярному воздействию табачного дыма от курильщиков (пассивное курение)?
*
Как бы вы оценили состояние своего здоровья в целом?
*
Пожалуйста, укажите, какие из перечисленных заболеваний когда-либо были у вас диагностированы врачом, а также укажите, связываете ли вы их появление с загрязнением атмосферного воздуха? (Выберите один ответ в каждой строке)
*
Болезни нервной системы
Болезни эндокринной системы
Болезни уха и сосцевидного отростка
Болезни глаз
Новообразования
Болезни костно-мышечной системы
Инфекционные и паразитарные болезни
Болезни системы кровообращения
Болезни органов пищеварения
Болезни мочеполовой системы
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Травмы, отравления
Болезни органов дыхания
Болезни крови
Иное (укажите что именно)
Отметьте галочкой жалобы на здоровье, беспокоящие Вас в течение последних двух лет, а также укажите, связываете ли вы их появление с загрязнением атмосферного воздуха?
*
Головные боли и боли в области лица
Головокружения
Изменение артериального давления
Боль в спине
Тошнота
Рвота (кроме беременности)
Потеря аппетита
Диарея (понос)
Неприятный привкус во рту или чрезмерно обложенный язык
Одышка
Потеря осязания (кожной чувствительности) и болевых ощущений
Заложенность носа
Кашель
Боль в груди
Затрудненность дыхания
Покраснение глаз, зуд, отек, слезотечение, резь
Раздражение (беспокойство, злость, гнев, нервозность)
Проблемы со сном
Подавленное настроение, депрессия, сонливость
Злость
Утомление
другое (укажите)
Какие факторы окружающей среды в районе проживания, по Вашему мнению, могут влиять на Ваше здоровье и/или на появление симптомов, которые Вы указали?
*
Что, по вашему мнению, является основным источником загрязнения атмосферного воздуха в вашем городе?
*
Насколько вы удовлетворены качеством атмосферного воздуха в районе вашего проживания?
*
Как изменилось качество атмосферного воздуха в вашем городе за последние 5-6 лет?
*
Оцените уровень загрязнения атмосферного воздуха в вашем городе сейчас и 5-6 лет назад
*
Известно ли вам о проведении в вашем городе мероприятий, направленных на снижение выбросов опасных загрязняющих веществ, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду и здоровье человека, реализуемых в рамках федерального проекта "Чистый воздух"?
*
Насколько вы НЕ удовлетворены качеством атмосферного воздуха в районе вашего проживания?
*
По Вашему мнению, как за последние годы изменился уровень поступление загрязняющих веществ в атмосферный воздух от следующих источников?
*
Промышленные предприятия
Транспорт
Объекты коммунальной инфраструктуры (полигоны ТБО, котельные, канализационные отстойники, и т.п.)
Частный сектор (печное отопление)
Оцените уровень загрязнения атмосферного воздуха в вашем городе по 10-бальной шкале, где 0 - загрязнение отсутствует; 10 - максимальный уровень загрязнения
*
Пожалуйста, укажите, насколько следующие условия окружающей среды беспокоят вас, когда вы находитесь дома.
*
Плохая инфраструктура (далеко школы, мало зеленых насаждений, плохо ходит общественный транспорт и пр.)
Шум (дорожное движение, промышленность, самолеты, соседи, и пр.)
Высокая плотность населения (плотная застройка, сложности с парковкой, и пр)
Загрязнение воздуха (смог, пыль, запахи и пр.)
Низкое качество питьевой (водопроводной) воды
Неухоженная территория (мусор на улицах, граффити, заброшенные дома и пр.).
Наличие ближе 200 м от дома ЛЭП, базовых станций сотовой связи, радио- и телевизионные передающие станции и пр
Как часто вы воспринимаете следующие аспекты загрязнения окружающей среды в своём городе?
*
Присутствие в воздухе пыли, взвесей
Видимое загрязнение (смог, дым, окрашенные выбросы, и т.п.)
Посторонние, навязчивые запахи
Поражения растительности, которые вы связываете с загрязнением атмосферного воздуха
Шум от промышленных предприятий, транспорта, и т.п.
Иное (Укажите, что именно?)
Насколько сильными являются следующие аспекты загрязнения окружающей среды в вашем городе?
*
Присутствие в воздухе пыли, взвесей
Видимое загрязнение (смог, дым, окрашенные выбросы, и т.п.)
Посторонние, навязчивые запахи
Поражения растительности, которые вы связываете с загрязнением атмосферного воздуха
Шум от промышленных предприятий, транспорта, и т.п.
Иное (Укажите, что именно?)
Оцените по 10-балльной шкале, насколько Вас раздражают шум и запах, присутствующие в Вашем городе. Если вы совсем не раздражены, выберите “0”, если Вы чрезвычайно раздражены, выберите "10", если вы находитесь где-то посередине, выберите число между 0 и 10, которое лучше всего показывает, насколько Вас раздражает данный фактор?
*
В какой степени Вас раздражает внешний шум, присутствующий в Вашем городе?
*
В какой степени Вас раздражает внешний запах, присутствующий в Вашем городе?
*
Пожалуйста, опишите своими словами запах, который Вас наиболее раздражает (избегайте общих характеристик, таких как "противный", "едкий", и т.п., постарайтесь сформулировать конкретно, на что похож этот запах) :
Пожалуйста, опишите своими словами видимые загрязнения атмосферного воздуха, которые присутствуют в Вашем городе
Насколько Вы согласны со следующим утверждением «Планируя отпуск, я сначала рассматриваю такие места, где риск контакта с загрязнителями воздуха будет наименьшим»?
*
При каких условиях Вы бы согласились принять существующий уровень загрязнения атмосферного воздуха, смириться с той экологической ситуацией, которая есть в настоящее время в Вашем городе?
*
Отметьте, согласно собственным ощущениям, вариант ответа в каждой строке, определяющий Ваше состояние на данный момент времени.
*
Почти во всем моя жизнь соответствует моему идеалу
Условия моей жизни превосходные
Я удовлетворен(а) своей жизнью
Я в основном достиг(ла) всего, чего хотел(а) в жизни
Если бы я мог(ла) прожить свою жизнь еще раз, я бы почти ничего в ней не изменил(а)
Часто ли в жизни Вашей семьи возникают ситуации, которые Вы считаете стрессовыми?
*
Как изменилось качество вашей жизни в целом за последние 7 лет?
*